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新乡市人民政府办公室关于印发《新乡市农村居民大病保险实施办法》(试行)的通知

时间:2013-12-13 来源:

各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
《新乡市农村居民大病保险实施办法》(试行)已经2013年9月30日市政府第33次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

新乡市人民政府办公室
2013年11月4日

新乡市农村居民大病保险实施办法(试行)

第一章总则第一条为建立多层次医疗保障体系,进一步完善农村居民基本医疗保障制度建设,提高农村居民医疗保障水平,减轻农村居民重特大疾病就医负担,根据《国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《河南省人民政府办公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见(试行)的通知》(豫政办〔2013〕22号)精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条新乡市农村居民大病保险,是指参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)的农村居民,在享受新农合补偿政策的同时,对其住院医疗费用再补偿的一种医疗保障制度。
第三条农村居民大病保险,坚持“政府主导、商险运作、机制创新、风险共担、持续发展”的原则,在不增加农民经济负担的基础上,从新农合基金中划出一定比例或额度的专项资金建立农村居民大病保险制度,逐步建立健全多层次的医疗保障体系。
第四条凡按政策参加新乡市新型农村合作医疗的农村居民,均可享受新乡市农村居民大病保险待遇。
第五条承担我市农村居民大病保险的商业保险机构,必须符合《河南省关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》规定的准入条件。承办机构通过招标选定,商业保险机构中标后以保险合同形式承办农村居民大病保险,承担经营风险,自负盈亏。
第二章大病保险资金筹集与管理
第六条农村居民大病保险的保险年度与新农合保持一致。
第七条每年度农村居民大病保险资金从新农合统筹基金中支付。2013年度大病保险资金按参合农民人均15元标准进行筹集,以后根据有关政策和实际情况适时调整。
第八条农村居民大病保险实行市级统筹,市卫生部门负责组织,由中标商业保险机构进行专户运营。
第九条农村居民大病保险保费的缴纳,由财政部门按照预拨与结算相结合的原则,每年分两次拨付给市级新农合管理机构,再由新农合管理机构根据合同约定支付给中标商业保险机构。
第十条根据收支平衡、保本微利的原则,对通过招标确定的中标商业保险机构,保险合同中应合理确定农村居民大病保险的补偿率和商业保险机构的盈利率,明确超额结余及政策性亏损的处理办法。经营年度内支付大病保险费用后的结余资金,在扣减商业保险机构相应盈利率后的资金结余,结转用于下年度大病保险保费。
第三章大病保险保障范围和标准
第十一条以下项目不列入农村居民大病保险补偿范围:
1.在零售药店购药和门诊就医(含门诊慢性病、门诊特定项目等);
2.超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品;
3.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;
4.超过国家、省价格部门规定的医疗服务价格收费标准;
5.各类器官、组织移植的器官源和组织源;
6.人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量限价规定;
7.新型昂贵的非必需的特殊检查项目;
8.非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;
9.在非新农合定点医疗机构,或未经审核同意自行转诊至省外医疗机构发生的医疗费用。
第十二条参保的农村居民在保险期限内可享受的最高保障金额为15万元。
第十三条大病保险补偿实行年度累计补偿的方法。大病保险补偿每个参保年度只计算一次起付线,即年度内多次住院累计发生的住院费用,超出起付线部分的合规费用按照补偿比例进行补偿。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病保险补偿标准。具体补偿标准应在保险合同中予以规定。
2013年度大病保险补偿标准:保险年度内参保农村居民住院累计发生的合规医疗费用,扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后,个人自付费用累计超过3万元的部分,按50%的比例给予补偿。
第四章大病保险申请及补偿程序
第十四条依照便民、快捷、优质、高效的原则,商业保险机构要实现新农合与大病保险“一站式”即时结算服务,也可委托定点医疗机构对大病保险实行即时结算。多次住院未能即时结报的,由大病患者提供累计住院费用票据及相关申请材料与商业保险机构进行结算。
第十五条农村居民大病保险补偿申请所需资料:
1.参合证明;
2.申请人的法定身份证明,非本人申请的还需提供委托书和被委托人的法定身份证明。大病保险补偿金作为遗产时还应提供合法继承权的文件;
3.定点医疗机构出具的医疗费用发票(复印件需加盖原件留存单位印章)、诊断证明(或出院证明)、住院费用汇总明细单、病历、医嘱和出院小结等相关资料;4.新农合转诊证明(县内定点医疗机构除外);5.与治疗有关的其他证明和资料。
第十六条商业保险机构委托定点医疗机构即时结报的,由定点医疗机构向商业保险机构进行申请结算。商业保险公司在收到完整的申请资料后,对资料进行审核,并在25个工作日内将大病保险补偿费用划转给定点医疗机构。
第十七条对符合报销条件而没有即时结报的大病患者,商业保险机构应主动提供大病保险的报销服务。意外伤害、转诊至新乡市以外定点医疗机构等未实行即时结报的,由参保人(或家属)向商业保险机构进行申请结算。商业保险公司在收到完整的申请资料后,应在7个工作日内完成资料审核工作,并支付大病保险补偿费用。
第五章监督及法律责任
第十八条卫生部门负责农村居民大病保险的组织实施,并对农村居民大病保险费用的使用情况进行监督检查。财政、审计部门负责对大病保险资金的运营管理情况进行监督审计。各相关部门应各司其责,协调配合,切实保障参保人权益。
第十九条在农村居民大病保险运行中发生理赔纠纷时,依照《中华人民共和国保险法》等有关规定进行处理。
第二十条定点医疗机构及其工作人员出具假证明、假发票、伪造或篡改病历等弄虚作假造成大病保险基金流失的,应当赔偿损失。情节严重的,取消定点医疗机构资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十一条商业保险机构及其工作人员有下列行为之一的,由保险行政部门责令改正,并依照《中华人民共和国社会保险法》予以处罚。情节严重的,取消其农村居民大病保险经办机构资格。给大病保险基金、参保人或其他组织造成损失的,依法承担赔偿责任:
1.未履行社会保险法定职责和农村居民大病保险经办机构代理义务的;
2.擅自扩大或缩小农村居民大病保险资金补偿范围的;
3.无故停发、减少、拖延支付农村居民大病保险费用的;
4.丢失或篡改保险数据及个人资料的;
5.截留、侵占、挪用、贪污农村居民大病保险基金的;
6.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取大病保险基金的;
7.其他违反社会保险法律法规政策的。
第六章附则
第二十二条农村居民大病保险政策根据农村居民大病保险基金运行情况和新乡市经济社会发展水平对农村居民大病保险水平、保障范围和筹资标准,进行动态调整。政策调整应履行保险合同约定程序,报市人民政府批准后执行。
第二十三条农村居民大病保险发生政策性亏损的,由新农合管理机构和商业保险机构按合同约定协商解决。
第二十四条本办法自发布之日起施行,有效期3年。2013年1月1日后发生的住院费用自付部分纳入本年度大病保险补偿范围。


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